Ostéoporose post-ménopausique

L’ostéoporose est une maladie du squelette qui se caractérise par une perte de masse osseuse et une dégradation de la structure des os. Il en résulte une fragilité osseuse et un risque accru de fracture, même après un choc léger ou en portant une charge légère. Les fractures spontanées sont également possibles. Les régions du squelette les plus exposées aux fractures ostéoporotiques sont les vertèbres, le col du fémur, les os de l’avant-bras (radius et cubitus) et l’humérus. La probabilité de fracture ostéoporotique au cours de la vie est de 50% chez les femmes et de 20% chez les hommes. Ces fractures causent dans les deux sexes une perte de qualité de vie et d’autonomie (soins nécessaires, dépendance), ainsi qu’une hausse de la mortalité.

Deux facteurs sont déterminants pour la solidité des os et la masse osseuse : d’une part la croissance osseuse à l’adolescence jusqu’au début de l’âge adulte; d’autre part le degré de la perte de masse osseuse liée au vieillissement. La masse osseuse maximale («peak bone mass»), généralement atteinte vers l’âge de vingt ans, est déterminée par de nombreux facteurs, notamment héréditaires, hormonaux et alimentaires, ainsi que par l’activité physique (charge mécanique) et la présence éventuelle de facteurs de risque. C’est l’hérédité qui est le principal facteur dont dépendra la masse osseuse maximale qu’atteindra l’individu.

Les causes

Les causes essentielles d’une perte de substance osseuse dans la seconde moitié de la vie sont la carence hormonale consécutive à la ménopause (carence en œstrogènes) chez la femme, l’âge, le style de vie (tabagisme, alcoolisme), la sous-alimentation ou une mauvaise alimentation, les facteurs environnementaux et les maladies susceptibles d’aggraver la perte de substance osseuse. Avec le vieillissement, un amoindrissement de l’apport en calcium et en vitamine D sont au premier plan.

Les hormones (œstrogènes, hormones sexuelles femelles) jouent non seulement un rôle essentiel dans la constitution du capital osseux maximal à l’adolescence, mais également dans la préservation de ce capital à l’âge adulte. Les œstrogènes influencent pratiquement tous les aspects du métabolisme osseux et calcique. Ils maintiennent l’équilibre de la régénérescence osseuse et du rapport entre la formation et la dégénérescence des os. La carence en œstrogènes due à la ménopause ou à d’autres causes est souvent suivie d’une perte de substance osseuse accélérée et constitue l’un des principaux facteurs d’apparition de l’ostéoporose chez les femmes. Mais les œstrogènes influent également sur le métabolisme calcique, en stimulant l’absorption du calcium dans l’intestin et sa résorption dans les reins. En cas de carence en œstrogènes, un apport plus important en calcium est nécessaire pour équilibrer le bilan calcique. La disparition de cet effet «d’économie du calcium» peut accélérer la perte de substance osseuse.

L’importance des œstrogènes dans le métabolisme osseux et dans l’apparition de l’ostéoporose est également soulignée par la supposition qu’un traitement hormonal substitutif pris à titre préventif (Women’s Health Initiative, étude WHI) pourrait considérablement réduire le risque de fractures ostéoporotiques. Cependant, l’étude a aussi révélé les risques du THS, de sorte que la prescription d’un traitement à long terme devrait être précédée d’une évaluation individuelle du rapport entre les bénéfices et les risques.

Prévenir l’ostéoporose

La prévention de l’ostéoporose doit englober toutes les mesures empêchant l’apparition de la maladie et surtout les fractures qu’elle peut provoquer. Elle comprend les mesures visant à obtenir la meilleure masse osseuse maximale dans la jeunesse et à ralentir la dégradation osseuse naturelle après la ménopause et dans la vieillesse. Elle vise aussi à empêcher la perte osseuse et les fractures causées par la maladie et d’autres facteurs. Les recommandations générales prévoient un apport suffisant en calcium (1000 à 1500 mg/jour), en vitamine D (800 à 1200 unités/jour, avec un supplément éventuel en cas d’alimentation carencée ou d’exposition insuffisante au soleil), une alimentation équilibrée avec un apport protéinique suffisant, une activité physique régulière, l’élimination des facteurs de risque comme le tabagisme, l’alcool en excès et les médicaments affectant le métabolisme osseux (corticoïdes, antiépileptiques, hormonothérapie thyroïdienne suppressive) et éventuellement un THS chez les femmes en phase post-ménopausique, en veillant particulièrement au rapport bénéfices/risques.

Un grand défi de la prise en charge des patients souffrant d’ostéoporose est de dépister ceux qui présentent un risque accru de fracture afin de les examiner et, le cas échéant, les traiter. Un changement de paradigmes a lieu actuellement dans le diagnostic et le traitement de l’ostéoporose: on s’éloigne de la primauté accordée jusqu’ici à la densité osseuse comme seul critère d’indication thérapeutique, pour s’orienter vers une estimation plus large des risques englobant toutes les composantes d’un risque accru de fracture, afin de mieux cibler les examens et les traitements.

Prof. Dr. med. Marius Kraenzlin
Spécialiste FMH en médecine interne et endocrinologie

Rue de la Mission 24
CH-4055 Bâle