Œstrogènes et maladies cardiovasculaires

1. Maladies cardiovasculaires

En Europe, l’âge normal de la ménopause se situe autour de 51-52 ans. En Suisse, 30% des femmes sont âgées de 50 ans ou plus à l’heure actuelle. Nous ne pouvons donc éviter le débat sur les suites à long terme de la carence en œstrogènes qui caractérise les années qui suivent la ménopause. Le risque accru d’ostéoporose (cf. cette rubrique) et de maladie cardiovasculaire – dont l’infarctus du myocarde et ses conséquences parfois fatales – vient s’ajouter à ce débat.

Depuis une étude devenue un classique (l’étude Framingham datant de 1974), nous savons qu’une carence en œstrogènes, surtout si elle survient précocement, entraîne souvent un risque accru de maladies coronariennes. Le risque cardiovasculaire augmente avec l’âge après la ménopause. La ménopause précoce (avant 40 ans) et la ménopause prématurée (avant 45 ans) accroissant encore ce risque.

On sait qu’il existe un lien entre production d’hormones ovariennes et risque cardiovasculaire, la carence en œstrogènes favorisant ce risque en cas de prédisposition. Néanmoins, l’opinion selon laquelle l’administration d’hormones après la ménopause augmente le risque cardiovasculaire s’est largement répandue ces dernières années.

Que faut-il en penser aujourd’hui ? Nous savons à présent que l’utilisation des œstrogènes chez des femmes en bonne santé après la ménopause n’induit pas le risque de maladie coronarienne quand le traitement hormonal substitutif (THS) a débuté dans les dix ans suivant la ménopause ou avant l’âge de 60 ans. Une grande étude américaine (étude WHI, pour Women’s Health Initiative) a conclu que le risque de développer des maladies cardiovasculaires sous THS n’est augmenté que chez les femmes ayant commencé à prendre des hormones à plus de 70 ans. Dans ce groupe, on a observé 19 cas supplémentaires par an sur 10 000 femmes. Un début de traitement aussi tardif serait actuellement considéré comme une erreur. En revanche, aucune hausse du risque n’a été relevée chez les femmes ayant commencé leur THS avant 60 ans ou dans les dix ans suivant la ménopause.

Dans la tranche d’âge de 50 à 59 ans, la WHI a même relevé une diminution de la mortalité (10 décès de moins par an sur 10 000 femmes).

Le fait que le traitement hormonal affecte le risque cardiovasculaire en fonction de l’âge est expliqué par la théorie de la «fenêtre favorable». Selon cette théorie, le THS produit un effet bénéfique sur les vaisseaux qui sont encore largement en bon état, ce qui est le cas lorsque le THS débute peu après la ménopause. En revanche, son action est défavorable en cas d’instauration tardive, quand les vaisseaux sont déjà en moins bon état.

2. Thrombose veineuse profonde (TVP) et embolie pulmonaire

Le risque d’embolie pulmonaire augmente avec l’âge et le poids. Des études ont révélé qu’un THS par voie orale augmente ce risque de 2 à 3 fois. Dans l’étude WHI, le nombre de cas supplémentaires d’embolie pulmonaire était de 2 par an environ pour 10 000 femmes de 50-59 ans sous THS. Ces cas supplémentaires sont survenus uniquement pendant les deux premières années du traitement et chez des femmes en surpoids (IMC supérieur à 25). Ce risque n’augmente pas sous traitement hormonal par voie cutanée (patch ou gel), comme le montrent des résultats récents. Un THS n’est pas à recommander sans examen approfondi en cas d’antécédents familiaux et après une thrombose veineuse.

3. Accident vasculaire cérébral

L’étude WHI a révélé un risque absolu d’AVC de 4 cas supplémentaires sur 1000 femmes, tous âges confondus, sur cinq ans de traitement. Cependant, chez des femmes de moins de 60 ans, le THS n’augmente pas le risque d’AVC.

Remarques

• Chez les femmes en postménopause jeunes et en bonne santé, le THS peut être prescrit sans crainte d’un risque accru de maladie cardiovasculaire ou cérébrovasculaire en cas d’indication et après une évaluation du risque-bénéfice.
  
• En présence de facteurs de risque de thrombose veineuse profonde, d’embolie ou d’AVC, une consultation individuelle est nécessaire. Le THS cutané est à privilégier dans cette situation.
  

Prof. Dr. med. M. Birkhäuser
Président du Groupe de travail GT endocrinologie gynécologique et médecine de la reproduction